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吉林省人民政府辦公廳關于整合 城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
作者: 發布于:2017/1/9 16:17:36 點擊量:
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吉林省人民政府辦公廳關于整合

城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

吉政辦發〔2016〕84號

 

各市(州)人民政府,長白山管委會,各縣(市)人民政府,省政府各廳委辦、各直屬機構:

  為深入貫徹全國衛生與健康大會精神,加快落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)要求,結合我省實際,提出以下意見:

  一、總體要求

  深入貫徹落實習近平總書記系列重要講話和全國衛生與健康大會精神,牢固樹立大健康發展理念,持續深化醫藥衛生體制改革,加快推進全民醫保體系建設,整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度(以下簡稱城鄉居民醫保)。突出醫保、醫藥、醫療三醫聯動,加快理順醫保管理體制,協調推進相關領域改革,逐步建立起保障公平、管理規范、服務高效的全民醫保制度,不斷促進全民醫保體系持續健康發展,更加有效維護全省人民公平享有基本醫療保障權益。

  二、基本原則

  (一)統籌規劃,保障公平。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局,強化頂層設計,統籌制定保障政策,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度銜接,逐步縮小城鄉差距、地區差異,促進人民群眾基本醫保權利公平和機會公平。

  (二)先易后難,循序漸進。從整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)基本制度政策入手,尊重城鄉差異,加強分類指導,在實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理 “六統一 ”基礎上,加快理順管理體制。

  (三)改革創新,三醫聯動。用改革思維統籌和指導醫保制度整合,強化制度的系統性、整體性、協同性。加強醫保、醫療、醫藥 “三醫聯動 ”,整體推進醫保各相關領域綜合配套改革。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制。

  (四)平穩實施,有序過渡。加強政策調研、宣傳動員和風險評估,充分考慮社會、個人和基金承受能力,科學制定統籌地區實施方案。充分發揮醫改領導小組組織領導、統籌協調作用,全面加強整合期間基金運行和經辦服務監管,確保醫保基金安全、政策銜接有序,人員隊伍不亂、經辦服務不斷,保障對象滿意、社會反響穩定。

  三、加快實現城鄉居民醫保基本制度政策 “六統一 ”

  優先整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度,加快實現城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理 “六統一 ”。對城鄉差距較大、一步到位存在難度的整合項目,設置2年過渡期,循序漸進,實現平穩過渡。

  (一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋范圍包括城鎮居民醫保應參保人員和新農合應參合人員。城鄉居民以個人或家庭為單位參保,在校學生以所在學校為單位參保,城鄉困難群眾按規定享受參保補償政策。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工醫保。各市州要按照我省 “六統一 ”實施方案要求,完善參保方式,調整工作流程,推行便民措施,實現應保盡保。同時,加強信息共享,嚴格篩查管理,避免重復參保。

  (二)統一籌資政策。采取個人繳費和政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。以整合后城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不低于現有標準為原則,合理劃分政府與個人的籌資責任。按照分擔比例,將政府補助納入同級財政年度預算安排,并確保及時、足額撥付到位。完善籌資動態調整機制,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

  全省統一實行按自然年度繳費制度。統一政府補助標準,統一個人繳費時段,過渡期內逐步統一城鄉居民個人繳費標準。2017年起,按照 “就高不就低 ”原則,采取 “兩檔制 ”辦法,差額確定城鄉居民個人繳費標準。在不降低現行城鎮居民個人繳費標準基礎上,適度加快提高農村居民個人繳費標準。對全省建檔立卡貧困人口、特困供養對象和城鄉低保對象的個人繳費部分,執行現行資助政策不變。

  (三)統一保障待遇。參保人按規定連續繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇。政策范圍內住院費用支付比例不低于75%,逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。按照保障適度、收支平衡、循序漸進、平穩過渡原則,在過渡期內,逐步統一保障范圍和支付標準,確保整合后城鄉居民醫保總體待遇水平不降低。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好政策過渡與保障銜接。

  積極推進統一全省門診待遇政策,過渡期內實現全省門診統籌政策統一,逐步提高門診保障水平;統一政策范圍內住院費用最高支付限額計算方法,逐步統一城鄉參保人員享有的最高支付標準。適當調整居民醫保和新農合大病保險起付標準和分段支付比例,逐步執行城鄉統一的大病保險支付政策。

  (四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,在現有城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調整,制定全省統一的城鎮職工、城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄,做到有增有減、有控有擴、種類基本齊全、結構總體合理。

  (五)統一定點管理。按照 “先納入、后規范 ”原則,先將現有城鎮居民醫保和新農合定點機構(含村衛生室)合并,整體納入城鄉居民醫保定點機構范圍。統一全省城鄉居民基本醫保定點機構協議管理辦法,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。全面加強醫保管理機構對各級各類醫保定點機構的指導與監督。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

  (六)統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。根據政府補助資金分擔層次和個人繳費歸集管理等規定,分別納入市、縣兩級財政專戶,實行 “收支兩條線 ”管理。基金獨立核算,任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會監督、民主監督和輿論監督。具體辦法由省財政廳會同相關部門共同制定。

  整合期間,城鎮居民醫保基金和新農合基金當期出現缺口的,由原統籌地政府負責解決,不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。

  四、加快理順醫保管理體制

  按照《中共吉林省委吉林省人民政府關于貫徹落實全國衛生與健康大會精神加快衛生與健康事業改革發展的實施意見》(吉發〔2016〕32號)要求,在實現城鄉居民醫保 “六統一 ”基礎上加快理順管理體制,在管理體制未整合前,保持現有城鎮居民醫保和新農合管理經辦服務體制不變。城鎮居民醫保仍由人力資源社會保障部門統籌管理,各級社會醫療保險管理局經辦管理服務;新農合仍由衛生計生行政部門統籌管理,各級新農合管理辦公室經辦管理服務。相關職能部門和各級經辦管理服務機構應主動配合基本制度政策整合,積極完善管理辦法、調整經辦規程、發揮應有功能。在充分調研、論證和借鑒其他省份經驗的基礎上,加快推進管理體制整合。

  五、加快提升管理服務效能

  (一)完善支付方式。規范城鄉居民醫保支付政策,提高基金績效和管理效率。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方試相結合的復合式支付方式改革。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。支持參保人員與基層醫療機構及家庭醫生開展簽約服務,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

  (二)整合信息系統。加強基本醫保信息系統的升級改造,建立起全省統一的基本醫保參保人員數據庫和藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數據庫,實現與定點醫療機構、大病保險承辦機構、醫療救助管理機構互聯互通。推行城鄉居民醫保 “一卡通”,推進醫保信息數據平臺建設,實現與基層醫保服務平臺和定點機構互聯互通。實行全省統一的異地就醫即時結算政策,建立省、市兩級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度,做好醫療保險關系的轉移接續工作,加快實現醫療保險省內異地就醫即時結算和全國異地就醫聯網結算。

  (三)強化綜合監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法,充分運用協議管理,強化對醫療服務的監控作用。醫療保險管理部門要加強醫療保險基金監督監管,確保基金安全運行,發揮外部制約和約束作用,引導醫療機構主動控制成本,保障城鄉醫療保險參保人員權益。醫療保險經辦機構要強化醫療服務協議管理,充分發揮全省醫療保險醫療服務監督管理體系作用,運用醫保智能審核、實時監控系統的大數據挖掘和分析優勢,加強城鄉醫療保險對醫療服務行為事前事中監管預警,事后篩查審核追溯,促進合理診療、合理用藥,延伸對定點醫療機構的監管到醫務人員,規范其診療行為。建立反欺詐聯動機制,對定點醫療機構、醫務人員、參保人員和其他人員等騙取基金的行為,依法予以處罰。

  六、進度安排

  (一)2016年12月初,省醫改辦會同省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳等相關部門共同制定出臺全省 “六統一 ”實施方案。

  (二)2016年12月15日前,各市(州)、縣(市、區)制定出臺 “六統一 ”工作方案,做好啟動前各項準備工作。

  (三)自2017年1月1日起,全省同步推行城鄉居民醫保 “六統一 ”基本制度政策。

  七、組織實施

  (一)加強領導。各地、各部門要高度重視城鄉居民基本醫保制度整合工作,納入2017年全面深化改革工作要點和政府年度目標,按照規定時限完成整合任務。省醫改領導小組負責統籌推進全省城鄉居民基本醫保制度整合工作,各市(州)、縣(市)醫改領導小組負責抓好具體實施工作。

  (二)落實責任。省醫改辦負責會同省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳研究制定全省城鄉居民醫保 “六統一 ”政策及實施方案。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門按照 “六統一 ”責任分工,立足本職、密切配合,加快落實各項整合任務。各級醫保、新農合經辦機構要發揮主力軍作用,做到整合、服務 “兩不誤 ”。

  (三)有序推進。各地、各有關部門要針對整合風險因素,建立健全應急預案,及時回應群眾和社會關注,妥善處理整合期間出現的風險苗頭和突發事件。加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,宣傳經驗亮點,合理引導社會預期,努力營造整合城鄉居民基本醫療保險制度政策的良好氛圍。

                        吉林省人民政府辦公廳

                         2016年12月15日


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